辅助生殖类产品临床试验系列专题（四）——胚胎与囊胚如何选择

2019-01-10 09:33 阅读数：3803 标签：

ART用Ⅲ类医疗器械临床试验中，除了受试者的选择外，还涉及到受试者胚胎或者囊胚的选择。那胚胎和囊胚有何区别，又该如何选择呢？小编来为你答疑解惑。

首先我们常说的胚胎指的是卵裂期胚胎（取卵后2~3天），而囊胚指的是（取卵后5~6天）的胚胎。原核期胚胎每12-18小时进行一次有丝分裂，即进入卵裂期，但总体来讲胚胎大小不会产生明显变化。当分裂期胚胎发育至8-或16-细胞期时，卵裂球之间开始形成紧密的连接，这时候提示着胚胎脱氧核糖核酸转录的开始。胚胎在此基础上进一步发展，当胚胎发育至16-细胞期并形成紧密相连的时候，则形成桑葚期胚胎。在桑葚期胚胎形成24小时后，胚胎细胞的间隙明显增大，中间液体聚集生成囊胚腔，由此标志着囊胚的形成。

胚胎和囊胚的临床荟萃分析

在一项辅助生殖治疗中有关第2天和第3天胚胎移植的Meta研究中，研究人员对接受IVF-ET或ICSI的不孕症夫妇进行了胚胎移植的干预治疗，评估D3胚胎与D2胚胎移植后的活产率和临床妊娠率是否存在差异。搜索了从数据库建库以来至2016年4月26日Cochrane Gynaecology和 Fertility Group Specialised Register of controlled trials，Cochrane Central Register of Controlled Trials，（CENTRAL），MEDLINE（Ovid），Embase（Ovid），PsycINFO（Ovid）。同时还搜索了Clinical Trials. gov和WHO正在进行的试验网站及相关出版刊物的评论列表和摘要。包括15项研究，共2894名女性患者，969个周期。结果显示，没有证据表明D3和D2胚胎移植两组间的活产率存在差异（风险比（RR）1.05，95％可信区间（CI）0.89-1.23），没有证据表明D3和D2胚胎移植两组间临床妊娠率存在差异（RR 1.08，95％CI 0.98-1.19），没有证据表明D3和D2胚胎移植两组间流产率存在差异（RR 1.16，95％CI 0.84-1.60）。由此得出结论，目前的任何证据尚未发现D2和D3胚胎移植两组间临床妊娠结局存在差异。

在另一项有关培养液在卵裂期与囊胚期胚胎移植在辅助生殖技术应用的Meta分析中，作者为了评估囊胚期（第5-6天）胚胎与卵裂期（第2-3天）胚胎相比的移植的活产率和其他临床相关结局是否有改善。检索了从2000年至2016年间 Cochrane Gynaecology和 Fertility Group Specialised Register of controlled trials，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，EMBASE， PsycINFO，CINAHL和 Bio extracts各大循证医学数据库，同时还检索了正在进行试验的登记册和研究参考清单。这项研究12个国家参与，4031对夫妇，共纳入27篇随机对照试验（RCT），包括两个组，试验组为囊胚移植的患者，对照组为胚胎移植的患者。比较两组移植后的临床疗效，主要临床结果是评估新鲜移植后活产率和累积临床妊娠率（包括新鲜和冻融周期），次要临床结果是评估新鲜移植后临床妊娠率、多胎妊娠率、流产率、胚胎移植失败率。并将每项研究的结果表示为优势比（OR）与95％置信区间（CI），应用Review Manager 5软件用于Meta分析。结果显示新鲜胚胎移植组的活产率较高（优势比（OR）1.48，95％置信区间（CI）1.20-1.82），没有证据表明两组的累积妊娠比率存在差异（OR 0.89，95％CI 0.64-1.22），新鲜胚胎移植组的临床妊娠率较高（OR 1.30，95％CI 1.14-1.47），没有证据表明两组在新鲜周期中流产率存在差异（OR 1.15，95％CI 0.88-1.50），两组的移植失败率均较高（OR 2.50，95％CI 1.76-3.55）。

胚胎和囊胚的选择考量

基于以上的荟萃分析，在ART用Ⅲ类医疗器械临床试验中，我们首先要对胚胎和囊胚进行评估，并进一步选择优质胚胎和囊胚进行临床研究。

卵裂期胚胎的选择：按peter卵裂期胚胎评分对取卵后D2或D3胚胎进行胚胎质量评估。Ⅰ级胚胎为卵裂球大小匀称、形态规则、色泽透亮、碎片＜10％；Ⅱ级胚胎为卵裂球大小稍不均匀、形态欠规则，胞浆有少许颗粒分布，碎片小于≤20％；Ⅲ级胚胎为卵裂球大小不均匀或形态不规则，胞浆有较多颗粒分布，碎片≤50％；Ⅳ级胚胎为卵裂球大小相当不匀称或形状相当不规则，胞浆颗粒分布严重，碎片＞50％。优质胚胎定义为Ⅰ级或Ⅱ级胚胎（即取卵48h细胞数≥4-细胞或取卵72h细胞数≥6-细胞）。

囊胚的选择：采用 Gardner的囊胚评分对囊胚进行评分，主要包括3个指标：囊胚腔、内细胞团和外胚滋养层。1）根据囊胚的扩张和孵出程度将囊胚分成1~6期：1期为早期囊胚，囊胚腔体积＜囊胚总体积的一半；2期为囊胚腔体积大于囊胚总体积的一半；3期为完全扩张的囊胚，囊胚腔占据整个囊胚；4期为扩张后囊胚，囊胚腔体积较早期囊胚明显扩大，透明带变薄；5期为正在孵化的囊胚，囊胚正在从透明带破裂口孵出；6期为已经孵化的囊胚，即囊胚完全从透明带中脱出。其中3~6期囊胚需对内细胞团和滋养外胚层细胞进行评分。2）对ICM（内细胞团）进行评分：A级为ICM清晰，细胞数目多，结合紧密；B级为细胞数目较少，结合较松散；C级为细胞数目极少。3）对TE（滋养外胚层细胞）评分：A级为细胞数目多，囊胚四周均有细胞分布；B级为细胞数目较少，上皮细胞较松散；C级为细胞数目极少。优质囊胚定义为D5 评分≥3BB或D6评分≥ 4BB的囊胚。

作者：罗斐广州奥咨达医疗器械技术股份有限公司医学部

参考文献：

1、 Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology (Review),Cochrane Database of Systematic Reviews,2016.

2、Julie Brown,Salim Daya, Phill Matson. Day three versus day two embryo transfer following in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection,Cochrane Database of Systematic Reviews,2016.

3、黄荷凤,卢光琇，临床诊疗指南辅助生殖技术与精子库分册,人民卫生出版社,2009.

专题回顾

辅助生殖类产品临床试验系列专题（一）器械篇

辅助生殖类产品临床试验系列专题（二）——ART医疗器械注册情况和法规监管动态

辅助生殖类产品临床试验系列专题（三）—— ART 用Ⅲ类医疗器械临床试验设计考量